Sebuah kesalahan kecil yang terabaikan saat perawatan pesawat dapat berujung pada tragedi fatal. Hal ini terbukti dalam insiden jatuhnya pesawat amfibi de Havilland DHC-3 Otter pada 4 September 2022, yang menewaskan seluruh 10 orang di dalamnya.
Laporan dari Badan Keselamatan Transportasi Nasional Amerika Serikat (NTSB) menguraikan kronologi kecelakaan maut tersebut. Pesawat yang dioperasikan oleh Friday Harbor Seaplanes (West Isle Air) ini lepas landas dari Friday Harbor Seaplane Base pada pukul 14.50 waktu setempat menuju Renton, Washington. Ini merupakan penerbangan kelima pilot pada hari itu.
Pesawat dilaporkan terbang mendatar pada ketinggian jelajah antara 600 hingga 1.000 kaki di atas permukaan laut dengan kecepatan stabil antara 115-135 knot. Kondisi cuaca dilaporkan cerah dengan sedikit turbulensi sedang.
Namun, sekitar 18 menit setelah mengudara, pesawat tiba-tiba mengalami perubahan manuver yang drastis. Pesawat menanjak sedikit sekitar 8 derajat, sebelum akhirnya menukik sangat tajam ke bawah dengan kemiringan mencapai 58 derajat.
Saksi mata di lokasi kejadian dan rekaman kamera keamanan mengonfirmasi pesawat mendadak menukik hampir vertikal. Beberapa saksi juga melaporkan mendengar suara mesin pesawat dan melihat pesawat berputar-putar saat terjun bebas. Pesawat akhirnya menghantam permukaan air di Mutiny Bay dan tenggelam ke kedalaman sekitar 200 kaki. Seluruh 10 orang di dalam pesawat, termasuk pilot dan sembilan penumpang, dinyatakan tewas seketika.
Penyebab Jatuhnya Pesawat: Mur Penjepit Lepas
Penyelidikan NTSB menemukan bahwa terlepasnya mur penjepit (clamp nut) dari tabung aktuator penstabil horizontal udara menjadi salah satu penyebab utama kecelakaan. Mur tersebut lepas karena ring pengunci (lock ring) yang seharusnya menahannya tidak ditemukan di tempatnya.
Puing-puing aktuator yang diperiksa menunjukkan tidak adanya cincin pengunci. NTSB tidak dapat memastikan secara pasti apakah cincin tersebut patah dan terlepas saat penerbangan, atau memang terlewat dipasang oleh petugas perawatan lima bulan sebelum kecelakaan. Namun, dugaan terkuat mengarah pada kelalaian pemasangan.
Lebih lanjut, penyelidik menemukan bahwa selama perawatan pada April 2022, direktur pemeliharaan memasang segel kelembapan (sil berwarna merah) pada aktuator guna mencegah korosi. Pengujian laboratorium kemudian membuktikan bahwa pemasangan segel ini justru meningkatkan gesekan rotasi antara mur penjepit dan baut mata, yang berpotensi mempercepat pelepasan mur jika ring pengunci tidak terpasang dengan benar.